Imię i nazwisko konsumenta Miejscowość, data
Adres zamieszkania
Inbase sp. z o.o.
ul. Stanisława Lentza 10
02-956 Warszawa
Oświadczenie
o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa
Oświadczam, że odstępuję od umowy ……………………………………………. nr …………………………………….. zawartej dnia ……………………………………….. w ………………………………………………………………..
Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) przekazem pocztowym na adres……………………………………………………………………………… …..
lub na konto nr ……………………………………………………………………………………………………………
podpis Konsumenta