Imię i nazwisko konsumenta                                                                                                                                           Miejscowość, data

Adres zamieszkania

 

 

Inbase sp. z o.o.

ul. Stanisława Lentza 10

02-956 Warszawa

 

 

 

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa

 

Oświadczam, że odstępuję od umowy ……………………………………………. nr …………………………………….. zawartej dnia ……………………………………….. w ………………………………………………………………..

 

Proszę o zwrot kwoty ……………… zł (słownie ………………………………………………………złotych) przekazem pocztowym na adres……………………………………………………………………………… …..

lub na konto nr ……………………………………………………………………………………………………………

 

 

 

 

podpis Konsumenta